月亮上的貓

透析也就是俗稱的洗腎

分為兩種一種是腹膜透析與血液透析

主要是給腎功能永久喪失的患者(ESRD)代替腎功能並延長壽命

血液透析目前為主要透析方式(美國大約8成是血液透析 中國約9成)

通常一周要進行三次  一次約3~5小時

ESRD患者除非有幸得到腎臟移植手術

不然就是必須進行一輩子的洗腎  性命攸關  屬於剛性需求

並且也帶動了相關的產業鏈

一.產業鏈

1.上游部分

血液透析機等腎透析設備屬於高技術的成熟產業

主要技術皆已被國際大廠被專利保護了

屬於寡占市場

德國的FMS市占率50%以上(FMS年報)

其次是瑞典的Gambro以及美國的BAX

(但是Gambro2015年已經被BAX收購了...)

所以等於上游部分就是FMS與BAX的寡占市場了

2.中游部分

是洗腎相關的醫療耗材  如血液迴路管 導管 穿刺針 透析液等等

這部分BAX與FMS是領導生產廠商(晨星分析報告)

台灣部分則是邦特與善德為主(邦特年報)

全世界來講上游與中游產業占總產值的15~20%左右

原則上已經幾乎被國際大廠囊括其中了

尤其是高技術部分的血液透析機部分

另一方面

大部分醫療耗材廠商都是各領域皆有涉獵  不會只專門生產洗腎醫療耗材

而且洗腎耗材利潤率不高  通常也不是廠商的"王牌"產品

例如BAX的"王牌"是"麻醉"相關器材 因為具高專業性 高轉換成本 所以利潤率很高

我們的邦特也正在移轉重心從洗腎耗材(毛利20%上下)

移至更專業性質的TPU軟管(毛利60~70%) 

3.下游部分

美國在洗腎產業的發展已經十分成熟

大部分的洗腎中心都是獨立於醫院外  社區型的洗腎照護中心

這部分FMS與DVA合計超過70%的市占率  仍是寡占市場(晨星分析報告)

台灣則是以佳醫為主(網路資料)

下游的醫療照護部分佔總產值80%以上

是主要的兵家必爭之地

二.市場需求概況

1.世界洗腎人口

慢性腎病有五個階段  在第五階段被稱為ESRD(end stage renal disease)

ESRD=腎功能完全喪失=腎衰竭

ESRD(腎衰竭)患者除非移植新的腎臟  不然為了維持生命  必定需要洗腎治療

2017年世界洗腎人口目前已經來到320萬人(FMS年報)

受到慢性腎病以及高齡化人口的影響以及亞洲與東南亞地區經濟狀態好轉影響

讓洗腎人口以每年複合成長率5~6%穩定上升中  但主要上升動能來自於亞洲與東南亞地區

根據2015年工研院研究資料顯示

全球ESRD平均透析治療率約為37%

美國為80%   2015年底約64萬人洗腎

歐洲為75%

台灣世界第一的90%  2017年底約為8.7萬人洗腎

大陸2016年治療率為僅有23%  2016年底估計潛在ESRD約有200萬人

但因為醫保制度不全+貧富不均只有約45萬人進行血液透析 

2.全世界市場產值

根據工研院研究

2015腎透析市場約為944億美元  預估之後會以約4.8%複合成長率逐漸擴大

到2019年會成長到1135億美元  照護服務占80%產值  設備占20%產值

3.美國市場概況(資料來源:us renal data system 2017 annual data report)

因為兩家公司的主要營收都來自於美國地區(FMS 72% DVA 90%以上)

所以我們也要來了解一下美國市場概況

首先是ESRD(腎功能完全喪失)患者人數

從2003年的約41萬人  上升到2015年的64.6萬人

13年的複合成長率近4%

醫療費用部分

從2010的292億美元上升到2015年337.5億美元

6年複合平均約為3%   占世界總產值1/3以上

同時也占聯邦政府老人醫療保險(Medicare)的7%以上

ESRD患者"只"占總保險人口約1%  所以帶給Medicare不小的負擔

總結來說

透析產業的需求來自於已就醫的ESRD患者

在經濟與醫療制度良好的地區(歐美 台灣)

ESRD患者大部分都已經享有透析的療程

所以ESRD的患者的成長動能大多來自於人口老化以及慢性腎病的惡化

大約增速介於3~5%之間

但是

在經濟與醫療體系發展不全的地區(中國 東南亞)

有許多潛在的ESRD患者沒有能力負擔透析費用  所以就....

但隨著經濟與醫療體系的改善  讓更多潛在的ESRD患者開始進行透析療程 

是已就醫ESRD患者成長的主要動能

例如中國大陸  隨著經濟的崛起

讓透析產業的成長率在2011~2015高達29%

最後用兩句話來統整整體洗腎市場需求

1.先進國家治療率高 需求成長動能來自於高齡化與慢性腎病 成長緩慢3~5%/年

2.新興國家治療率低  需求成長動能主要來自於治療率的提升  成長快速10~30%/年

三.美國市場供給與趨勢

洗腎產業的上中游原則上已經被FMS Gampro與Bax等等大廠壟斷寡占

且佔整體產值20% 並非產業主要重心

所以我們會更加關注照護服務這一部分  因為這佔整體產值的80%

在美國是以連鎖式血液透析中心為主流

這樣的營運模式的優點是實現規模經濟 降低血液透析成本

且統一管理 讓企業對於透析中心有較強的控管能力  提高透析的安全性與品質

美國血液透析中心自2005的4500家成長到2017年底7000家左右

複合成長率約3.7%  對比ESRD患者的成長率4%  是一個供需平衡的狀態

自2013年起在經過多年的收購與合併後

目前美國市場供給是處於寡占的狀態  由DVA與FMS主宰70%血液透析市場

根據統計  美國於2017年底約有7000家血液透析中心  大約50~60萬名ESRD病患需要透析治療

DVA在美國擁有超過2400家血液透析中心  治療超過20萬名病患

FMS在美國也擁有超過2000家血液透析中心  治療接近20萬名病患

(資料來源:FMS DVA年報,晨星分析報告,網路資料)

可以根據以上數據看出兩家公司在美國市場的強勢地位

但另一方面  美國市場也呈現高度成熟的狀態  透析需求與透析中心 每年都僅成長3~4%  

也讓兩家公司都開始布局於其他開發中國家  例如中國 印度等等

另外略提一下中國洗腎市場概況

(2020年資料有個假設 中國治療率必須上升為世界平均水平37% 則市場年增率為20%)

中國目前有30~40萬左右的ESRD患者(有紀錄的)

根據慢性腎病的數據去"推測"潛在的ESRD患者大約有200萬以上

目前中國約有3600家血液透析中心 但是幾乎都屬於大型公立醫院 幾乎是完全壟斷  

但若在醫療保險擴大給付的情況下

3000多家是絕對不足夠的(美國60萬人就7000家了...)

整體而言  中國洗腎市場是明顯的供不應求的

但是礙於相關法規與政府規範  血液透析中心並不容易開設與經營

目前獨立血液透析中心仍舊起步時期

經營最成熟的白恩求血液淨化中心也剛營運3~4年  據點30多家 

但是中國的餅實在太大了  讓FMS與DVA也嘗試性的進入中國市場

2017年11月 FMS也在大陸泉州投資人民幣2000萬元 開設第一家血液透析中心

DVA也於2017年與華潤醫療簽署合作協定 布局中國洗腎產業的網絡 

(參考資料1,參考資料2)

四.洗腎中心產業特徵

1.在美國是寡占市場

雖然說是產業特徵

但是這個產業主要就是兩家公司....

DVA與FMS佔據了70%美國洗腎中心的市占率

所以具備了規模經濟的護城河 可以有效防範新競爭對手

同時因為寡占市場

對於供應商議價能力以及商業保險公司合約簽訂上 也有極大的優勢

2.高固定成本(人事+設備)

根據工研院的研究報告

在美國一家洗腎中心至少需要配備18台透析機

以及18位工作人員包含5位專業訓練的護理人員 9位技術人員與4位支援人力

所以人事費用是最主要的成本來源  高達4成以上

而在設備成本上  人工腎臟佔比最高達56%

人事成本+設備成本大約占洗腎中心60%~70%以上的成本

因為上述兩種成本都是固定成本

所以洗腎中心的設備使用"效率"會是一個關鍵指標

根據MedPAC(醫療保險諮詢委員會)的數據顯示

設施最低運營量的醫療成本大約是300美元/次

最高運營量的成本是220美元/次

簡單來說  類似翻桌率的概念

一組(透析機+醫療人員)醫療越多病人 成本就越低 反之

天花板與地板大約就是落在300~220元/次之間

3.Medcare是主要收入來源

洗腎產業會這麼獨特的在美國蓬勃發展

其中一個主要原因來自於美國的Medcare醫療保險

一般來說Medcare保險是65歲以上方可加入並使用(這篇網誌很簡單地介紹了Medcare)

但是只有三種狀況是可以提前使用的

其中一種就是ESRD患者  不論年齡 在初步診斷33個月後

就可以加入醫療保險並且使用保險來Cover透析服務的費用

所以醫療保險就成為了洗腎中心的主要收入來源

DVA有2/3的收入來自於Medcare 其他1/3來自商業保險

FMS有1/3的收入來自於Medcare 其他1/3來自商業保險(晨星報告)

所以Medcare若是在給付上有任何的更動

會對這兩家公司帶來極大的影響

(OS.我覺得我之後會被損益表中收入中的醫療保險支付搞死)
 

以上就是美國血液透析產業的大略簡介

接下來就要深入的研究兩家龍頭企業DVA與FMS

敬請期待~~~

最後還是附註

本人毫無投資理財等相關科系或是工作背景

一切知識與資訊來自於自我學習與網路搜尋

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